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追究制度化,沪上唯意气风发参预方案设计机构老板解析医改

新医改方案修订最终稿的公布已经进入读秒阶段。医改五大重点实施方案也即将对外公布,备受关注的公立医院改革(也是五大医改重点之一)也给出了基本思路。
据消息人士透露,在公立医院改革相关管理体制、运行机制等深层次领域改革方面,如政事分开、管办分开等,实施方案并没有给出细节操作路径,只有原则性“意见”,留给地方试点与探索。
但在公立医院改革的另一些领域,实施方案给出了明确的改革方向。如公立医院补偿机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
同时,住院医师规范化培训、执业医师多点执业等医务人才培养和流动等体制改革也将破题。
最令人注意的是,实施方案明晰了财政对公立医院投向,即政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,并对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院等专科医院给予倾斜。
财政补助公立医院范围厘定
政府财政拿出多少钱投给公立医院,怎么投,一直是新医改制定者们最难“回答”的环节。从实施方案来看,财政补助公立医院的范围已经清晰厘定。
即政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府制定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费,对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院给予倾斜。
“财政保障离退休人员经费,对医院而言是个好消息。”一位参与方案制定的专家分析,由于有各种专项投入项目,近些年公立医院在基建、设备购置方面,能逐年获得财政投入,但医院人员经费却一直未能得到财政充足的补助,成为医院平衡收支的负担。
“大多数公立医院的离退休人员的工资,政府财政只能补助50%。”北京市某三甲医院院长对记者表示,公立医院都“养”着为数不少的离退休人员,这些人员的50%工资都得靠医院现在的医疗服务收入补偿。
据本报记者查阅《2007年卫生统计年鉴》发现,在“2007年政府办医疗机构收入与支出”的统计信息中显示,政府办的医疗机构中,离退休经费在2007年达到126.3亿元。如果财政补足这一部分经费,意味着各级政府在这项的投入要多增加60多亿元。
除此,公立医院承担的公共卫生服务,也将得到财政相应补助。
“政府赋予医疗机构大量的公共卫生任务同时,没有建立相关的补偿机制,对医院机构自身发展、继续承担任务的能力和积极性都产生了一定影响。”全国政协委员、中国医科大学附属一院副院长尚红对记者分析,公立医院在各种公共卫生事件,如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治,包括艾滋病等常规公共卫生项目等方面,都作出了贡献,但没有得到足够的经济补偿。
再如,在艾滋病防治工作中,各级财政只提供抗病毒药品和部分监测试剂,在诊疗过程中发生的费用则由医疗机构自行解决。
“按照分级负担的原则,合理划分各级政府责任,对医疗机构的公共卫生服务进行补偿,并将其固定为一项制度。”尚红的建议,已经体现在新医改实施方案中——对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。
除上内容外,在医疗机构分类上,财政补助的范围将倾向精神病医院、职业病防治等公共性强的专科医院。
“每个地区,财政将重点支持建设一个医疗中心。”有关消息人士透露,区域性医疗中心也或将是财政投入的重点之一。
“有必要建立国家一级的医疗卫生技术评估中心。”复旦大学教授复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南对记者表示,这类医疗中心可以对新医疗技术,包括药品、检验器材、治疗方法等的安全质量、治疗效果、比较经济成本效益进行研究分析,提出建议使用与否和适用范围的推荐,指导新医疗技术的合理使用。
相比上述较为明确的提法,实施方案提出的财政补助公立医院的另一范围,即政策性亏损,如何界定似乎还尚不明晰。
“有可能把包括县级医院的贷款、欠款一笔勾销。”上述医改专家分析,由于财政补助不足,我国县级医院普遍负债,解决这些债务问题,或将成为财政投入的方向。
亦有业内人士对记者分析,政策性亏损也可能体现在,取消药品加成后,如何弥补医院由此造成的亏损,即医疗机构由于取消药品加成,出现的亏损,财政补助一部分。
医生“走穴”探索制度化
相比财政投入,公立医院的人才培养、流动体制改革,也是公立医院改革的重要部分。
实施方案对此提出了两点改革方向,住院医师规范化培训,及执业医师多点执业。
医疗作为一个专业性和临床性强的领域,软件建设有时比硬件投入更为重要。此次,公立医院改革方案中,把医师培养放到了一个重要地位。
今年“两会”期间,卫生部副部长马晓伟透露,此次城市公立医院改革的一大特色,就是下决心建立起我国的3
x模式的住院医师规范化培训制度,逐步把人才培养的层次提高。
住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前启后的重要地位,是医学临床专家形成过程的关键所在。
但长期以来,我国无规范化住院医师培训制度,学生从医学院校毕业,大多数就直接分配到医院从事临床工作,以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件,严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。
“同一水平层次的大学本科毕业生接受培训的机会并不均等,一次分配定终身。”在2008“全国住院医师培训研讨会”后,卫生部的总结报告中显示。
尽管从2003年开始,在卫生部和中国医师协会主导下,各地在探索住院医师规范化培训,但在实践中一直面临着培训费用谁来“埋单”,医师培训期间工资、福利待遇等诸多体制难题。
对此,新医改有望给予体制性解决。即国家立项、财政投入、医院培训、全口径社会分配等政策,将成为新医改配套实施方案之一,即人才培养方案的内容。
和住院医师规范化培训一样,注册医师多点执业,也是公立医院改革试点的重要内容之一。
在国外医生、律师、会计师都是自由职业者,法律允许医生看私人门诊,著名医院的大牌专家也常出私人门诊。医生兼职是合法的,只是要受到严格的管理。
而我国,医师多点执业一直游走在法律边缘中。根据1999年颁发的《医师执业注册暂行办法》第二十五条规定:“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”但至今相应的管理规定仍未出台。“医疗国资委”纷纷试水?
相比财政投入、人才培养和流动,公立医院管理体制、运行机制等深层次改革问题,实施方案只给出了原则性意见,具体操作将落到地方实践者手中。
实施方案提出,完善医院法人治理结构,推进人事制度改革,明确院长选拔任用和岗位规范,完善医务人员职称评定制度,实行岗位绩效工资制度。
从医院自身管理体制上,即如何完善医院法人治理结构,在今年年初的卫生部卫生工作会议上,改革思路已经明晰,即“探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构”。
“医院管理委员会是什么性质的机构?”千嘉医疗研究中心研究员张新博对记者分析,目前我国公立医院“法人治理”结构模式有各种表现,如党委领导下的院长负责制、院长办公会议咨询合意的集体决策制、职代会代行部分出资人管理职能制,或政府兼行部分管理决策职能制。
“医院管理委员会是咨询参谋机构或决策机构,还是监督机构?”张新博表示,如何操作和定性医院管理委员会等医院法人治理结构问题,是摆在地方医改决策者们的待解命题,“我个人认为,其相当于权力范围较大的董事会”。
同时,张提醒,无论公立医院法人治理结构如何完善和调整,都需要“注意地域差异化和衔接现行管理体制”。如医院管理委员会如何定位与政府、院长、院长办公会议、医院行政部门、监察纪检的关系?
相比医院内部管理体制,政府对医院如何进行管理、监管,将是新医改的最难环节。对此,实施方案提出了基本方向,即“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式,界定公立医院所有者和管理者的责权”。
“香港医院管理局模式是主流判断。”上述医改专家分析,尽管如何进行“政事分开、管办分开”,实施方案留给了地方去试点和探索,但香港管理公立医院的模式,得到卫生主管部门的认可。
事实上,地方上对此已开始了各种的探索步伐。如北京市医改新政已对此改革方向进行了勾画。
3月30日,北京市卫生工作会议上,北京市卫生局局长方来英表示,北京市拟建立公立医院管理机构,承担代表国有资产出资人负责市属医疗机构的管理工作,履行出资人职责。
从方来英的发言中看出,该机构建立后,将可以开展相关的公立医院改革事宜,如指导推进市属医疗机构改革、促进建立现代医院管理制度,完善医院治理结构、完善内部激励和约束制度,维护国有资产出资人的权益等工作。
“医疗国资委将成为地方践行‘管办分开’的形式之一。”上述医改专家判断。

现在去医院,人人都要算账:病人算的是医药费,医生算的是奖金,而医院算的则是整体业务收入。当医院的收支与病人的花费直接挂钩时,医疗过程就变了味。
公立医院是新医改中的攻坚难点,有许多具体设想有待试点,而在近期实施方案中,斩断公立医院不合理的利益驱动纽带,成了一大重点。
关键词:补偿机制删除药品加成
实例:瑞金医院每年的支出将近19亿元,其中包括医护人员的薪金、医疗设备的添置,以及医院盖房子的建设费用。可是,每年政府投入的比例仅为4%—5%,其余全部源于医院的医疗业务收入,而收入中的45%为药品。
瑞金医院院长朱正纲教授在谈到新医改时,明确表示:“要改革,首先要改革医院的补偿机制,如果政府补偿不到位的话,只会逼着医院到处找钱。”
这笔钱怎么找?过去的方法是层层下达指标,医院把指标定到科室,科室定到病区,病区定到医生。医院在经济压力中生存,算账变成了每日必须做的功课。
公立医院的趋利性饱受公众诟病,公益性弱化,但对于很多院长而言,这也是无奈之举。
方案:医改实施方案中,公立医院的补偿机制,由原有的三个补偿渠道,即服务收费、药品加成收入和财政补助,改为服务收费和财政补助两个渠道,删除了药品加成收入。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。
解读:作为院长,朱正纲认为,在所有的补偿机制中,政府的投入比例是最为关键的,也是确保公立医院公益性的关键。
与此同时,政府也不可能统包公立医院的费用,因为一方面费用过于庞大,另一方面会重新造成“大锅饭”的局面,无法调动医院和医务人员的积极性。
增设药事服务费和调整技术服务收费标准是此番医改明确的另两条补偿途径。其中,药事服务费带有过渡性质,但医改方案明确,药事服务费的多少,不再与销售药品的金额直接挂钩,并期望以此降低患者支付的总药费。
关键词:住院医师培训
实例:尽管上海的多家医院都是国家认可的住院医师培训基地,但大部分医院都只为自己培训医生,造成医疗质量无法达到均质化。
方案:建立住院医师规范化培训制度。
解读:继去年瑞金医院宣布实施新的住院医师培训计划后,新华医院今年也有望面向全国招收住院医师。新华医院党委副书记、副院长孙鲲表示:“相比较征求意见稿,这句话是新增的,而这恰恰是医疗改革中很重要的一个环节——医生的质量。”
公立医院应该为社会培养合格的医生,而不是仅仅为一个医院培养。作为身负教学任务的三级医院,完全应该发挥培训基地的作用。这样可以整体提升中国医师的职业水平。
关键词:多点执业
实例:一到双休日,很多专家要么到外地开刀,要么外出讲学。人们称之为“走穴”,但一部分医生目前都是冒险“走穴”,他们的行为很难得到规范管理。
方案:鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。
解读:“医生是一个特殊的职业,培养一个医生、专家非常不容易。”兼任上海交大医学院院长的朱正纲对此非常感慨,“他们应该是社会可共享的资源。”
推广多点执业,实际上就是将目前盛行的地下“走穴”阳光化。朱正纲举例说,一个医生一周5天有4天在本医院内执业,另外一天则可选择执业单位。医师的多点执业可以让基层患者就近得到高质量的诊疗,缓解老百姓“看病难”之苦;医师不仅自身价值得到社会认可,同时还有一定的经济收入。
另一个意想不到的效果是,多点执业可催生多元化办医。某种程度上,民营医院也获得了聘任专家的机会,医疗人才有可能得以真正流动起来。
朱正纲说:“唯一值得警惕的是,与此相配套的具体细则必须先行出台,此举一定要循序渐进,谨慎为之。”

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“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的就医理念,目前在申城已逐步深入人心,每年有近8000万人次的申城市民在社区卫生服务中心就诊,社区卫生服务中心正在社区居民的生活中发挥着集医疗和保健为一体的综合性功能,为社区居民提供优质廉价的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等服务。

继4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台之后,4月7日《医药卫生体制改革近期重点实施方案》又随之正式公布。宏观方向的确定,实施纲领的明确,我国新一轮医改准备已就,正式起航。

相比数月前的征求意见稿,如今的公布是在这最后一轮的190余处修订之后定锤落声。新医改方案征集方案之广前所罕见,前后历时近3年。而作为自2007年2月起便参与国家医改方案独立研究与制订的复旦大学,则似乎早已对新医改有了自己的理解。新医改方案重点解决了哪些问题?上海的医疗体系又将进行什么样的改变?记者昨天专访复旦大学当初制订总体报告提交中央和眼下参与上海实施方案研究制订的负责人、常务副校长王卫平。

上海实施方案正抓紧制订

记者:新医改方案的出台,让很多人翘首盼望已久,似乎它让我们等待的时间太长了?

王卫平:说时间长,其实也是相对而言。目前我国改革已进入攻坚阶段,而作为国家制度建设之一,新医改涉及到现阶段改革的核心问题,光涉及到的部委就有16个以上,牵一发而动全身。新医改方案工作量之大,遇到的困难可想而知,因此准备的时间长些也在情理之中。

记:在新医改方案制订之初,国家负责医改的工作小组曾委托全国7家单位各自设计方案提交中央,其中就包括复旦大学,后来又增至10家,为如今最终的医改方案作出了各自贡献。这么多的方案,争论到底集中在哪里?

王:我们可以把此次医改分为三大方面。一是最直接面对患者的医疗卫生服务体系,比如医院,也包括公共卫生;二是支持这些机构正常运行的供应保障体系,包括筹资、医保、药品生产和流通等;三是确保前两个方面合理有效运行的监督管理体系。各方案在这三方面都存在一些不同的看法。

记:那么,作为制订复旦版医改方案的负责人,您对此次公布的方案满意吗?

王:基本满意。就整体而言,整个方案原则性很强。比如筹资问题,政府增加投入的资金到底应在什么时候逐步达到国家GDP的百分之几,并不明确。这也好理解。中国幅员辽阔,各地的情况都不尽相同,因此国家新医改方案更多宏观指导,而给各地留下了具体实施方案制订时的探索空间。

记:所以各地的实施方案恐怕将是接下来的一项重要工作了?

王:如今,上海的新医改实施方案正在抓紧制订。目前几个单位和部门都在平行研究、抓紧定稿,复旦大学承担了平行方案的研究与制订,我们将在4月底将结果上报,但上海整体方案的出炉时间还未定。

公益性不是免费

记:回归公益性,这一说法已经几乎成为各大媒体的标题,也被称为此次医改的最大亮点。这种回归,我们究竟该怎么看待?公益性强了,是不是以后看病一定会越来越便宜?

王:公益性的定义现在已经很清楚了,那就是它一定是有益于社会,一定是面对绝大多数人民群众,这决定了行业和服务产品的性质。但同时,这并不等于这些产品或服务没有成本,不需要运营;也不意味着都可能无偿提供。医疗卫生事业具备的公益性和市场经营性这两者之间并不矛盾。认清这一点,才造就了新医改的一个显著特点:一方面强调政府的主导地位和责任,一方面提出发挥市场经济的杠杆作用。政府的责任在于应该尽最大力量提供高效优质的服务,既可以出钱办公立医院,也可以通过购买服务提供百姓。公益性也可以通过市场运营实现。

记:在回归公益性的医改道路上,温总理曾坦言,最艰难的,也是最重要的,就是公立医院的改革。为什么这么说?

王:不得不承认,现有公立医院的管理模式是计划经济的产物,的确是新医改中最难的。而解决的根本,就在于如何打破原有公立医院出资人缺位和经营者错位的问题。从长远看,出资人和经营者必须分开,才能理顺运行机制,建立现代医院管理方式。但我们也看到,公立医院改革牵扯的方面太多太复杂,各地情况不一,改革不可能一蹴而就,因此在新医改中,明确给出了要求“积极探索政事分开、管办分开的有效形式”的空间。

记:强调公益性,又推进公立医院的改革试点,会不会让公立医院更强,让原本形势就不好的民营医院生存更困难?

王:民营医院目前遇到的问题,需要多种政策来支持。此次新医改方案中明确提出了,对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构,各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。这是我国财政投入机制的一个重大转变,通过购买服务,也就是说不论公立或民营的社区卫生服务机构,只要你提供了优质高效的公共卫生服务项目,政府就可能出钱为居民买单,这是对民营医院发展有利的。此外,新医改中也明确鼓励民营资本举办非营利性医院。

四大关注一一看

记:此次新医改方案指明了一些老百姓甚为关心的热点问题的解决方向,其中一个很受关注的就是初步建立国家基本药物制度,统一制定和发布国家基本药物目录……

王:可以说,这一目录集中体现了由政府承担的基本医疗服务的部分内容,是新医改方案中比较实在、操作性非常强的部分,所以一定会很快有更进一步的细则出台。作为基本医疗服务的具体内容,除药品目录外,下一步还将有医疗项目的目录、医保支付目录陆续推出。而在国家搭建的框架上,各地还将会有所补充,值得继续关注。

记:对于备受关注的医药分开问题,新医改提出通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。这种方式能最终让医药分开吗?

王:药事服务费等的核心,就是探索通过这种方法体现医护人员的劳务价值,通过这种途径实现补偿机制。而要根本解决以药养医,此前已经开始的“收支两条线”试点,将医院的收支完全分开,我觉得可行。当然,前提是补偿机制已经到位,这也要求医院内部的管理更加完善,要求加强对医务人员的绩效考核,建立相应的激励机制。此项改革应该在有条件的地方逐步试行推进。

记:新医改中,还有一个令从医人员非常关注的问题,就是研究探索注册医师多点执业。

王:依我看,医生实际上应是自由职业人。但如今,一个医生在一家医院执业后,按照规定就不能再去别处,但医师如果不流动,大医院与社区卫生中心之间的相互支持受到约束、民营医院的发展受到约束,甚至在支援边远地区或灾区做个手术都是违规的,这合理吗?医师的流动是发展之必然,但历史经验也告诉我们,完全放开,对医师执业地点完全没有约束管理也肯定不行。所以,如何把握这一改革措施的度,正是我们现在要研究探索的问题之一。

上海居民能感到两大变化

记:作为担负着反映上海声音、参与国家医改方案的复旦大学,当初提交的方案在新医改中有多少体现?

王:我感到骄傲的是,新医改中的很多地方都能透露出复旦的努力。在2007年接受国家委托后,复旦立即组成了多学科交叉的综合性队伍,从公共卫生学、临床医学、社会发展与公共政策学、经济学、数学、国际关系与公共事务学,以及部分附属医院院长等各学科汇聚专家共同研讨。最后我们提出了比较全面的报告,并得到了多方的肯定。而在新医改中,例如医改的原则“四个坚持”,就与我们当初的内容仅仅有些文字表述差异。

记:其实,此次新医改中的一些措施上海已经开始实施。上海市民能享受到哪些实实在在的变化?国家8500亿的投入,能直接令市民看病的费用降低吗?

王:新医改为上海带来的好处,更重要的还是体现在机构、制度上的改革,上海市民乃至所有常住人口,都会感到切实的变化,这也将为上海营造出更好的投资环境。

记:能否具体举例说明?

王:一是对于公共卫生项目和公共卫生机构,比如疫情监测、传染病防御、食品监督等,新医改此次明确提出公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费的资金保障将由政府全额提供,它们今后正常、有效的运转将再无后顾之忧;二是在上海的社区卫生中心,虽然如今的硬件建设已经不错,但人员的培训仍需努力,而今后政府将在这方面加强投入。

记:下一步上海的医改应该在哪些方面着力?

王:上海的特点是城市经济模式,在有限的地方聚集众多人口和医疗机构,中央部属、上海市属、区属或者其它系统的医疗机构都是分灶吃饭,如何理顺资产管理关系,实现区域性医疗卫生资源合理布局、科学发展,是值得我们研究的问题,这是第一;第二,公立医院的改革,上海已向国家提交了试点申请,应该在这一方面进行有效探索;第三,除了基本医疗服务,上海也应考虑非基本医疗服务的医保体系,由于上海经济发展比较快,国际化水平比较高、老龄化问题日益凸显等原因,人们对医疗服务的需求也更多层次、更多方面,这些社会需求单靠基本医疗服务很难完全满足,上海应切实重视商业性医保的发展;第四,在监管上,加强医疗卫生体系的信息平台建设,这个工作如今上海已经在做。

此外,还有对于医学院学生毕业后教育阶段的培养问题。医生的教育应该是终身教育体系,尤其是在毕业后的教育中,应自住院医师的培训,再到专科医师或全科医师的培养。复旦已开始探索,上海市卫生局也正在加紧设计,考虑如何以“社会人”方式进行住院医师的培养。说到底,医改是否成功,归根结底还在于人。

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